回到九零，她在外科大佬圈火爆了

放在大脑有同样的“水”。大脑的“水”学术名叫做脑脊液。
脑脊液起什么作用？想也知道，像润滑油，保护器官起缓冲作用，里头再含点东西，滋润营养下脑组织，调节下内外压力。
正常成人脑脊液在90到150毫升，每天产生的脑脊液大概是500毫升，等同说很大一部分脑脊液是需要被人体自我吸收掉的，需要有健康的内部循环来满足正常人体的需要。
健康的内部循环依赖于产生、吸收、以及中间流通的渠道。





回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2828】保守手段
产生脑脊液的地方是侧脑室，脑室除了侧脑室，有第三脑室第四脑室。
脑室系统可以称之装脑脊液的“池子”，脑脊液是从侧脑室到第三脑室再到第四脑室。
脑脊液如何被回收，是经过蛛网膜颗粒进行回收，回收到静脉系统。
上述这个循环经过听起来是个很封闭的环境。
没错了。我们经常可以听见的血脑屏障，准确地说包含血-脑、血-脑脊液、脑脊液-脑屏障三种屏障。脑脊液环境如此封闭，可见一斑。
具体解构“封闭性”“屏障”怎么来的，更复杂了，有细胞学层面的解读，有机械物理的解读。
说回目前这个病人，脑积水，脑积水即是大脑里面积“水”了，脑脊液多了。脑脊液多了，说明“水”可能分泌过多可能回收机制出现问题可能流通路途中受到阻碍，“水”体不通畅地循环了，结果自然而然把装脑脊液的“池子”撑大了。
临床表现在，ct显示脑室系统扩张和或蛛网膜下腔扩张，压迫正常脑组织常伴有脑萎缩。脑萎缩什么病症？刚说过小脑萎缩的病症了，只会比小脑萎缩更严重。
典型的症状：成人患者头痛恶心呕吐，神智异常嗜睡狂躁，共济失调二便失禁等。
鉴于上面我们讲了很多关于脑脊液的问题，可以知道如果是其它疾病导致的脑积水，比如肿瘤或许能用外科一把刀解决。
偏偏，临床上多见的脑积水病人，不见得清楚可见的病因。如果涉及到更复杂的分泌问题，自然用内科解决好过外科。
外科不治本，怕是会经常复发的情况下，何必让患者白挨一刀。
非要用外科手段，需要明确病因是外科可以解决到的。
如脑室镜下三脑室底造瘘术，针对的是脑脊液在第三脑室通过中脑导水管到第四脑室的路径中发生循环阻碍。在第三脑室直接打个洞把脑脊液引向桥前池。
如果没能明确病因或是这个病因没法用外科手段来解决，外科一样有外科的保守治疗方案，为最常说的脑脊液分流术。
时间紧，一行神经外科医生先进入病房去查房了。
金医生在外头等等，等他们检查到自己的病房再进去看。
从倒数床位查起，查到二十三床的病人金医生的朋友，患者为三十多岁四十岁的女性。初步判断可能是某种感染导致的脑积水，因为暂时查不出其它诱因。不过在后来查出有脑动静脉畸形后，说不好两者是谁先谁后的问题。
患者目前的状况是比较严重的，已经出现嗜睡状况。
来了群师弟师妹们。
查房的时候，黄志磊让师弟们上去给患者做神经外科检查，当作现场考试下了。
脑积水病人，按照潘同学他们几位同学所想的，光瞅着病人脑袋看不出里头脑积水是什么个状况。
想彻底检查共济失调症的话，病人嗜睡，想让患者睁个眼回答问题等患者无法配合医生。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2829】谁来做
按部就班按照神经外科检查程序从头到尾给病人检查遍深反射浅反射。
或许是见着他们几个动作太无聊，宋学霖站后面去了找地方让脑子休息下。
医学生有师弟黄志磊看着。曹勇和带家属进来的金医生站在病床边，聊起了治疗方案。
“曹医生，什么时候可以给她做手术？”家属是蛮焦急地问。
进医院的病人，病人和家属全是巴不得医生快点动作不管能不能治好，因此会不断催促医生。再有，这个患者之前在神经内科住院期间已做过多项检查了，家属更有理由认为可以早点做手术。
病人在转科前，他们神经外科医生是去过内科会诊的，有和家属沟通过外科方案，家属现在直接质问属正常。
作为医生，曹勇能理解家属这种心急的心情，也记得自己的承诺，说道：“这几天会对她的情况再进行一次讨论，如果没什么问题，会联系手术室安排，尽快给她完成这个手术。”
有医生这句话，家属咚的下，心头大石块落地。
医生明确了愿意做手术，相当于自己家人总算可以先保住命了。
家属走出去后，金医生问同事：“谁来做这个分流术？”
同事之间说话不需要遮遮掩掩了，可以比较耿直沟通。
既然患者是金医生的朋友，金医生当然希望这种小手术都是大佬操刀。
没想到的是，曹勇反问起她：“你想谁来做这个手术合适？”
金医生若是有点儿犹豫，扶扶鼻梁上的金丝眼镜架，眼底隐隐若现一把困惑。
不算大手术，非逼着曹勇这个大牛亲自来做似乎是不太合适，也好像没有这个必要。问题是，神经外科真不是一般外科科室。作为外科之巅对外科医生要求太高了。
让年轻医生做，是不太放心的。
金医生的目光放眼审度现场一群年轻人。
要她说实话，让黄志磊这个主治来动手她都不会放心要心惶惶的。
是同个医院的人，对彼此实力知根知底的。
黄志磊是学霸但不是天才。
给黄志磊做不如给那位北都的天才宋学霖做。
若是给天才做，他们自己医学院的天才也可以的。小师妹若不是第一天回来神经外科，可能她会想让小师妹来做了。
小师妹的本事，她早就听说过很多传闻，说毫不逊色于宋学霖的。
几位师弟给病人检查完。黄志磊转头问在旁边观察的小师妹谢婉莹：“你觉得他们做的怎样？”
“很好。”谢婉莹道。
她回答的太溜了。让潘同学他们几位冒汗。
“是不怎样对吧？”黄志磊道。
回答的这么溜肯定是无心的，随口一答，直接夸。唯一答案是不太好不怎样，以她这人性格只能是没法直说干脆说好。
谢婉莹此刻想冒汗。
回神经外科好是好，好在可以和曹师兄和黄师兄他们在一起了。曹师兄黄师兄对她可太好了。唯独一点不好的是，神经外科医生不像其它科室医生，对人脑研究多多，她想糊弄一点什么的话更难。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2830】了解她
黄师兄几乎把她脑子解析过一遍。
“你直接说，不好就不好。他们听了后，有改进的地方可以现场改进。”黄志磊说道。
黄师兄对她脑子的解析程度，估计是到此为止。
瞧宋医生站在后面，安静的褐眸悄悄望她一眼，显然在等着众人这出戏准备往下怎么演。
宋医生没变，一直狡猾看戏。
对此发言的人是智商更高的曹师兄。
“你说什么？”曹勇回过头，对这位小笨蛋黄师弟蹙个眉，让其住嘴。
黄志磊闭上嘴巴，一只手搔下脸颊，一时不清楚怎回事。
旁边的金医生看明白了什么，回答到刚才的问题：“曹医生，你觉得可以的话，让莹莹试试吧。”
“你信任她？”曹勇回过身，态度端正，语气专业谨慎。
金医生心想：好你这个曹勇，装什么装。明明应该很高兴吧。一方面高兴她来到自己科室可以和自己在一起了，另一方面她若被人认可可以做神经外科手术，离今后双宿双飞更进一步。
“我让莹莹过来，和你谈下这个病人的想法。你听完再做结论不急。”曹勇说，那一本正经地语气似乎真不知道金医生在想的他什么了。
被曹师兄喊到，谢婉莹向金老师走过来，脑袋上的压力有丢丢的。
患者是金医生的朋友，交流患者病情时是跟一个同事讲而不是跟一个外行人讲，各方面理所当然需要更慎重些。
再有，曹师兄在。
她来神经外科实习，绝对不会有其他人胡思乱想什么最熟悉的曹师兄会罩着她。
曹师兄黄师兄对她是很好。但是，曹师兄是个公私分明的人，在工作上很较劲认真的。
千万不要以为曹师兄平常对她好会在工作上对她松懈要求。
这边，金医生先记起来什么，对曹勇说：“莹莹之前是不是做过类似的手术？她上次在急诊是辅助过辛医生钻孔救过徐姐。”
是这样的。黄志磊猛点头。
小师妹是刚回神经外科，可阴差阳错接触尝试过几次颅脑钻孔引流术了。
脑积水分流术和钻孔引流术技术大同小异。只要得到现场指导，小师妹做这个操作应该没问题的。
黄志磊信心满满，因此曹师兄说是可以让小师妹做尝试。
曹勇对此的回答是，宛如神秘一笑，道：“你先听完她说什么，再想。”
谢婉莹心思：曹师兄是比黄师兄在智商情商各方面高一些。
包括刚才不用她指导同学。原因在曹师兄知道她指导了没用，她能做到的她的同学不一定能做到。好比曹师兄恐怖的手感，指导她她也做不到。
曹师兄是很了解她的。
接到曹勇大牛这个回答，金医生转过身去，直对着小师妹谢婉莹问：“你说。有什么话你全说出来。你刚看着这个病人的情况有什么想法？”
“我个人认为，她这个脑积水脑室腹腔分流术要做的话，应该是不太难的。”
“不太难的。”金医生重复她的话时哑然失笑，“莹莹，你是不是藏着法宝没说出来？”




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2831】是真是假
老师个个火眼金睛。
谢婉莹直话直说了：“金老师，我预估如果做分流术可以只给她开两刀或是三刀。”
“嗯。”金医生先是应了声，之后恍然，再“啊”的如女高音。
金医生是神经内科医生，当然懂专科手术脑室腹腔分流术是怎么做的。
耳听金医生惊讶的那一声，现场一帮年轻医生医学生有了疑问。
“莹莹说的什么两三刀是什么意思？”魏尚泉小声求教潘同学耿同学。
金医生喊的什么？
“魏尚泉，你知道不知道你是来神经外科实习？”另两人潘同学和耿同学，怀疑他不务正业没有认真复习神经外科功课了，否则怎会连这个神经外科的常见手术都不知道。
脑室腹腔分流术的过程，简易来讲是这样的：脑袋钻个孔，引流管插入装脑脊液的“池子”脑室里头，引流出多余的脑脊液，放出来的脑脊液弄哪儿去，像尿管那样接尿袋再倒掉吗？
整天挂个袋子，久了会降低病人的生活质量的，而且容易发生感染。
脑脊液若感染远比尿路感染严重多了。
最好是引出来的脑脊液不放外部引流到人体自身可以回收脑脊液的地方。
如上面说过的脑室造瘘。
人体内能吸收“水”的地方有哪些。
理论上来讲，只要是人体内有液体流动的管道都是可以回收“水”的，比如说心脏，比如说膀胱，全是收“水”的好池子。
从医学历史上来讲，很多病人当了医生这些手术的小白鼠。最终统计数字筛选出来，最佳路径是引流到腹腔。所以有最常见的脑积水脑室腹腔分流术，将引流管另一端放入腹腔。
管子一端在脑袋上，一端去到肚子，里头走的是要避免污染的脑脊液。
这条管子该有多长。
况且这种做分流术的病人如果始终没法解决病因是只能把这管子带一辈子的。
能让病人外带引流管度过余生吗？
最好是别要这样做。把管子埋到人体内部，好像变成人体内一条血管那样，可以更好避免污染扭管断管等意外发生。
在这个手术中一个重要步骤是开皮下隧道。
人体若包层皮，皮下像个容器，里头包罗万象各种器官组织。
管子进入皮下，皮下不像血管有壁可以束缚住管子，是个相对自由的世界。
医生需保证管子顺溜着从最方便通畅的捷径来到目标腹腔，而不是让管子中途乱动来乱动去不知跑哪儿去或是绕圈圈扭结了。
皮下同时不是一个完全自由的世界，有的地方可能有阻碍，管子难以通过。
主要原因是头到腹部这段距离太长，医生有时候想用力穿偶尔很难用上劲，也难以察觉到是什么情况导致，容易失败。
在这种情况下必须打开中继点。
这个手术惯例是要在中途打开两到三个口子，来抓住管子做接力穿。
谢同学说只需两刀或三刀，起始端终末端的切口是避开不了的，意思是她认为中继点她只需开一个或是零个。
莫怪金医生要先啊一下：是真是假？
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回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2832】不可并论
是病人和家属，恨不得身上留有的手术切口越少越好。金医生是行业内人，很清楚，少一个手术切口对一个外科医生来讲均是巨大的挑战。
能不能做到？
金医生望眼曹勇大牛。
若是认为现阶段技术上不可能做到，曹勇作为主治医生会提前说明澄清，避免到时候下不了台阶。
等了片刻，曹勇这位神经外科大佬很沉寂。
让金医生的喉咙间滚了滚口水。
大概曹勇是认为，新方法不管是哪个医生提出来的，始终是个“冒险”的主意。是不是大牛提的建议不是重点，重点需要放在医学上。
她金医生，好歹是位国协的神经内科医生，应该有自己对此的学术判断能力。
金医生内心叹口气，大牛们各有大牛们的脾气。
如曹勇平常挺和蔼可亲的一个人，唯独但凡说到学术完全变了个大样。
只能自己回想历史病例找找相关案例看能不能做参考，金医生苦思冥想，脑子灵感一闪，记起了个小儿外科病例。
小儿先天性脑积水患儿里似有这样的手术病例。在手术中，神经外科医生仅给孩子开一个中继点。这个唯一的中继点位于孩子的枕后，地方隐蔽，疤痕在孩子头发长密后遮盖住几乎看不出来。可以称之为巧夺天共，好比零中继点。
小师妹刚去过首儿实习，说不定在首儿偷学到这方面的神经外科技术秘籍。小师妹很擅长偷师的。
金医生的这番内心话几乎快成为司马昭之心路人皆知了，说：“莹莹，你在首儿跟哪位老师学习？”
“曹昭老师。”谢婉莹答。
“他是小儿神经外科医生吗？”
金医生浑然不知曹二哥和曹师兄的关系。
“他是小儿心外科的。”魏同学出来抢话，是分明和潘同学听出金医生的乱猜测，纠正说，“我们在首儿实习的时候没有去过小儿神经外科。”
金医生，你在乱想什么？
哪怕你知道有这样一个儿科病例，问题孩子和成人可以相提并论吗？
成人身高多少体长多少头部到腹部距离多长，新生儿这些距离多长，两者长度没法比，一个天一个地的。
现场，黄志磊“额”的一声。自己医院的神经内科技术能力是差些。看来不止是技术差些，而是这脑子的逻辑线路似乎有点儿出毛病了。
金医生猛地收回神来，是接到了曹勇那意味的一瞥，让她几乎快只变成吞气声了。
“有其它问题吗？”曹勇怕她不说了，道。
“好像是以往没见过这样的手术病例。”金医生的手指在眼镜架上抖抖扶扶。
谢婉莹能清楚看见金老师那表情，心想曹师兄在这方面果然像大杀四方的神很叫人畏惧。
“莹莹，你有其它的看法吗？全部说出来。”金医生说，决定再问问再说了，谁让自己的脑子恐怕是跟不上小师妹的节奏。怕小师妹把这个分流术说完她也听不懂，不如让小师妹说点别的她或许能听懂的。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2833】偏冷门
读懂金老师的心思，谢婉莹道：“我认为手术不要太急着去做，把其它检查全面做完会更妥当些。”
“什么检查？”
病人在她内科住院期间各项住院检查全做了的。
谢婉莹道：“我看这患者磁共振没有做。”
小师妹这一根筋的真直说。
金医生苦笑：“莹莹，我和你说，磁共振的问题是——”
磁共振比ct贵。作为医生朋友会帮病人精打细算。好比当初戴荣红帮谁省检查费，说明戴荣红的做法不算特例，是一般医生朋友常做的做法。
金医生是朋友这个病的专科医生，更有底气帮朋友省这个钱。
谢婉莹说：“我相信金老师一定也知道，最好给患者再做个3d-ciss序列检查和pc-mri磁共振相位对比电影成像。”
金医生的脑门儿噗噗两滴汗喷出。
这不是普通的磁共振检查，特殊磁共振检查更贵。
而且若小师妹没提及，她真一时半会儿没想到有这两个检查可以做。这两个检查是最先进的检查了。教科书上没写的。
在场的魏同学先表示自己再次被谢同学的话说到懵透了，问潘同学耿同学：“你们听懂莹莹的话没有？”
这次，潘同学和耿同学没声音。
魏尚泉乐了：总算这两家伙和他一块变学渣了，一块听不懂谢同学的话。
小师妹是厉害。这两种几乎临床上没开的检查，属于偏僻冷门专科检查项目。小师妹居然能如数家珍。黄志磊兴奋地挑眉毛，小师妹回来神经外科是如鱼得水。
眼瞧着曹师兄默默的表情里全是笑开花的。
“这两个检查，可以准确鉴别患者脑积水的分型，是属于梗阻性脑积水或是交通性脑积水？或是蛛网膜出问题？对医生判别病因很重要，也能帮助我们医生评估患者脑室体积和扩大程度以及脑组织体积，了解脑脊液的运动脑脊液方向，策划更精准的手术方案。”谢婉莹声音不紧不慢，条理清晰，可见对这样冷门的专科知识都是胸有成竹。
金医生佩服是佩服，这小师妹确实是学霸，可她必须坦白的是：“莹莹，还是不能做。她家没有这个钱。”
你让患者做这么贵的检查的目的是什么呢？
如你上述说的那些原因的话，是远远不够的。
临床上的神医，好医生，不是只单纯负责帮病人治好病。
如果医生让患者费了好多钱再做检查最终拿出一样的分流术方案？
患者和家属会：嗯，这样？
病人和家属会四处打听同类病人的治疗信息来分辨医生的话有无错误的。
事实是，临床上由于大多数病人家庭经济情况不行，普遍医生不会给患者开如此贵的检查项目。造成这种检查项目虽叫做好，可没病人有钱用变冷门了，包括她金医生都没想起来。
这会造成家属误认为你医生是想骗我做多检查花无用费用，不然是你医生技术不行才会让我做多余检查。
金医生是行内老行家懂，很干脆地告诉小师妹这样做行不通。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2834】人家是学霸
这些病人和家属是非常计较钱的，像她这个朋友是这样的人了。做医生朋友遇到计较这个钱的病人朋友，必须帮她省，否则的话，自己当医生的名声都会受到牵连。
除非你这个检查结果出来产生的效果截然不同，如不做分流术做其它比分流术更好的手术。
问题目前这个患者，从这些检查结果来看，大不可能有不同的结果。
只能苦一苦外科医生自己了。
想当神医？
得会帮患者省钱，甚至在安全极限条件下省钱。
部分医生灰心丧气，无非是认为或许在可以用钱避免打赌的时候，不少患者和家属怕花冤枉钱居然直接选择让病人冒险让医生来担险。
什么时候这类医患矛盾可以不再发生？或许只能等到各项检查费用尤其是先进技术的检查费白菜价的时候吧。
等于说，如果让病人和家属选，多打几个中继点孔和天价检查费之间二选一的话，病人和家属会选择多打几个孔。
如果你谢婉莹真要显得自己有本事，不做这些贵的检查直接按你少打孔的方案来做。
谢同学听完这些话，该先澄清的是：中继点打孔和头颅磁共振毫无关系。头颅磁共振不扫描胸腹的，没法给她做中继点打孔提示和帮助的。
金医生笑一笑：“对，对，你说的对，是这样没错。”道完继续坚持原来的观点说：“他们家不会同意做这些检查的。”
“我明白的。”谢婉莹说。