回到九零，她在外科大佬圈火爆了

急诊讨论的原则是尽快推进工作进度，同时不能有重大遗漏。





回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2767】被忽悠的原因
林昊同学没她这样的工作经验上钩了。以为哪个老师先出来讲是孩子身上哪个科的病最严重。事实上估计是正好相反。
潘同学擅长摸她脑袋过河的，见她不动立马意识到不能动。
说来老师们并不是太闲了故意去坑学生。
伍医生他们在拷问学生的时候，是跟随他们在思想上反复论证患儿的病情，意图做到无错。
像这样的患儿，如果弄错手术顺序会很致命。因为这孩子这么小，你让他承受一台急诊手术接着急诊一台手术根本承受不起的。最好是两台手术中间有个足够的歇息时间，让孩子的机体调整过来再来扛。
肛门闭锁急不急，不能说一点都不急。有瘘管，排到尿道去，如果回流影响到肾脏，会影响肾功能甚至造成肾炎。
伍医生说邀请他们来参加手术没错，这个手术必然会做的，会让他们来参与的。
孩子肛门闭锁的状况是不是最紧急，他们学生讨论的期间应该有察觉到。这点谢同学做到了。另两位大概率没做到位，导致自己有点被他们老师牵着鼻子走。老师们实属喊冤，这责任老师不背的。
议题如今回到了肛门闭锁手术是否为优先级手术问题上。
这回肛门闭锁手术要和哪个科pk呢？
准确来说，如果是优秀的医生应该是一早开始注意到这孩子哪方面问最严重了。如谢婉莹同学，始终盯住这点没被老师们忽悠走思路。
林昊同学和潘同学顺着她的目光，望到了心电监护仪上的心电图，看来是心脏问题了？
孩子的病历是在程老师手里握着的，暂时没给他们看心脏报告。这样一说，他们倘若上圈套也不能说老师们全没错。
林昊贴在潘世华耳朵问：“我记得刚开始他们报告的时候，说孩子是左心发育不良？”
对于对方报的这个诊断林昊心存疑虑的，这是导致之前他自己被老师们“耍”了的重要因素。
潘世华的眉跟着蹙一蹙，可以部分理解同学的疑惑在哪里。
保温箱里的孩子有在吸氧，但是暂时没有表现出呼衰心衰等严重的器质性心脏病症状。孩子这种“过轻”的临床症状，若似与“左心发育不良”不符合。
左心发育不良，这个病在教科书上标明的是很严重很严重的一种病的。
具体学名叫做左心发育不良综合征。
要先说这孩子也“厉害”，既有联合征又有综合征，在临床病例中实在是过于罕见。
这孩子身上如此多罕见状况发生，医生们预计这个发病原因不太可能是遗传问题了。孩子的家族史里并没有家族遗传病，孩子的两个姐姐特别健康。可能正是这个缘故，让这家人和产妇对孕期产检不上心掉以轻心了。排除掉遗传因素，大家能推测到的更可能是胎儿在孕期时遭受到病毒感染或是辐射之类的伤害了。
莫怪程昱辰医生在下这个诊断名后面是必须打个问号的，要等上级医生来确定。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2768】漏诊OR误诊
另一个重要因素是，如林昊同学怀疑的，这孩子的临床症状“过轻”，有许多与课本上对这个病的描述上不太相符的情况。
在课本上写的，这类患儿会出现的临床症状是：呼吸困难、缺氧发绀、心衰等，如果不尽快手术救治很快会死掉的一类严重新生儿心脏病。
当然课本上写了，左心发育不良患儿很容易被漏诊，原因是以上症状可能是数小时后或是一两天内再出现。
回顾这孩子的出生历史，真就是这个情况了，孩子出生时的记录显示并无发生呼吸困难心衰的大问题。鉴于新生儿常规检查里头并不包括心电图和超声心动图。在如此短时间内孩子无症状发生的情形下，想指责说产科医院对孩子发生漏诊并非合情合理。
到察觉这孩子呼吸有点问题了，产科医院并没有失责行为，而是给孩子尽快做力所能及的检查。所以问题不是失责，而是基层医院技术能力有限。
产科医院摆出的新生儿超声心动图，并没有出诊断名，只是初步疑心这孩子有心脏畸形有心脏病。再要做准确诊断，需要找专科医院专科医生来做判断。
再次说明一个问题，左心发育不良要下诊断不太容易。主要是这个病在国内临床上非常少见，发病群体在国外多。
临床医生非靠课本指南来下诊断的。谁让临床上太多相似的病种了，也太多互相混淆视听的特殊情况了。临床医生需要在临床上学习到真正的病例，做到心中有数才能下手诊断的。因此，基层医院没能下诊断送首儿来。
两天时间过去了，这孩子的症状照样这么“轻”，没见过这样病例的年轻医生下诊断时心里头必然需要嘀咕的。程医生因此半天不敢吭气的，只能等上级表态肯定或是否定。
现在非漏诊而是有没有可能误诊了。
是不是真的是左心发育不良如此严峻的病。
如果不是，需要让渡给肛门闭锁手术。你看，负责肛门闭锁手术的伍医生跑出来说要么让我的手术先做。
如果是这个病，不用二话，今晚这个心脏手术可能必须先给做了。非心脏科的医生都知道，左心发育不良比起有瘘管的肛门闭锁更可能短时间内会要了这孩子的命。
“莹莹，你觉得呢？”林昊转个头，问谢同学。
谢同学不像他们，一早盯住患儿的心电监护仪或许心中早有部分答案。
暂时和其他同学一样未见到超声心动图报告书，谢婉莹唯有按照自己观察到的情况做判断，道：“我估计这孩子的左心室腔比较小的，有二尖瓣闭锁。”
听起来属于左心发育不良的体征。
再回到原始的问题，什么叫做左心发育不良。
左心发育不良之所以叫做综合征，说明它不是一个异常而是多个异常结合在一起。
在医学上，心脏可以分为左心系统和右心系统。左心系统，包括左心房左心室以及房室开口如二尖瓣主动脉瓣和连接的血管如升主动脉等。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2769】原始状态好
左心发育不良的孩子，是指左心室发育很差。发育差的原因一般归功于左心室的入口二尖瓣以及出口主动脉瓣出现问题，可能是发育不良或是直接闭锁。左心室腔小了，产生的连锁反应是让升主动脉跟着一块变小了，从一条本该有的大血管变成小血管。
我们知道，左心室对人体很重要，泵出来的血液要支撑体循环的。左心室小以及出来的主动脉小，让泵出来到体循环的血流量变小，让患儿缺血缺氧。为了维持泵出来的血流量足够维持体循环的话，患儿的心脏只能加快运作，导致并且加重心衰。于是出现一系列上面说的临床症状。
综合所述，左心系统几个环节在发育过程中互相影响之下全部出问题了，因此叫做左心发育不良综合征。
为什么这孩子当前的症状看起来不严重？
“由于有多发房间隔缺损给他分流了，加上动脉导管未闭。”谢婉莹再加上自己的部分推测判断。
孩子在妈妈肚子里时的情况，我们在房间隔那章时讲过了，胎儿期的心脏循环系统和出生后有区别的。到这个病是一样的道理。要等孩子出生后自己呼吸，终于可以体会到这个心脏异常带来的严重后果，才能让这个病的症状逐渐发作显现出来。
这样看来要让孩子不缺血不缺氧最好的状态是，从理论上来讲，或许让孩子的心脏循环系统部分回到孩子胎儿期那种情况最好。房间隔缺损大大的，正好相当胎儿期未闭合的墙做分流。同时胎儿时期的动脉导管没闭合，能让肺动脉的血像在胎儿时期那样流向主动脉给体循环支持。
如谢同学说的，这个孩子的心脏恰是长成这样了，莫怪症状轻。
这种情况可以持续下去吗？
答案是不可能的。首先动脉导管按照正常来说，新生儿出生数小时到数天开始功能闭合的，一两个月后解剖学上闭合，和卵圆孔闭合是一个道理。哪怕不闭合，这个情况久了的话——
“不赶紧做手术肯定是不行的。再拖一拖怕要变成肺动脉高压。到肺动脉高压没有做fontan手术的可能性了。”谢婉莹说。
这要说到按照上述的原理，无论是动脉导管未闭和房间隔缺损给分流支撑，解决的只是部分体循环血流量不足的问题，无奈阻止不了动脉混合血的存在，混合血泵出到体循环中一样造成机体缺氧。fontan手术做的是全腔肺吻合，把上下腔静脉直接连到肺动脉。这样可以让心腔内只有含氧量高的动脉血，避免动脉血的混合。泵出来的血到体循环中只有动脉血了，能大大改善机体的缺氧。
要做fontan手术的前提是肺循环要好，不能有肺动脉高压。要怎么办，这要说到治疗左心发育不良首选的首期手术norwood手术，干脆把整面房间隔缺损全切了扩大房间的交通。
再在左右肺动脉分叉处剪断主肺动脉，将主肺动脉侧面连接到主动脉侧面并扩大主动脉。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2770】没上过耶
如此做法是为了利用右心室来给主动脉供血。留下来的肺动脉，医生会采用bt分流术去连接肩胛下动脉，或是采取sano分流术，用一条人工血管直接连接到右心室。
总之一句话，尽早把压力减减减，分流再分流。这样的分流减压手术肯定越早做越好，孩子出生后是要再发育的，要抓紧这个发育期。
谢同学把孩子的整个心脏情况从头到尾说完了，对不对？
大家拿出来患儿的超声心动图一看，报告结果：二尖瓣闭锁，左室发育不良，动脉导管未闭，房间隔缺损(2，多发)。
和谢同学所言基本一致。
林昊同学早就对谢同学是彻底服气的状态。
只是，这个明摆着孩子最好尽快做手术的状况，为什么室内气氛怪怪的。
神仙哥哥至今未说一句话。
没说谢同学说的对也没说谢同学说的错，这些老师们是怎么了。
林昊同学和潘同学有点儿想不明白。
伍满仲和苗田英站一块儿，用复杂的眼神交流着：你说这学生这事儿吧。
今天这几位学生表现很出色，尤其有个超级学霸让曹昭可以傲视群雄其他老师了。没有老师不想要个聪明的学生。但是如果这个学生过于聪明绝顶了，有时候同样是个麻烦事儿。
看看，一根筋的谢同学把学术问题全部实事求是说完后，是让老师的退路几乎没了。
谢同学说的完全没错儿，手术需要尽快做马上做，今晚必须做。
学术上这个结论是正确的，可手术是人做的。
急诊科的电话铃铃铃响了。
手术室来电话了。
可见伍医生之前是有让人打电话通知手术室做急诊手术准备的。
确定了现在患儿的情况是心脏手术需排在前面，手术室的电话由程医生接听。
手术室的人问：“是什么急诊手术？”
程昱辰医生想了想，回答：“你们先做下norwood手术的准备。”
手术室的人：“norwood手术？”
程昱辰医生：“对。”
手术室的人：“norwood手术？”
程昱辰医生：完了，复读机。
不怪手术室的人，他程昱辰医生同样没上过这样的手术。
前面讲过了，国内左心发育不良的发病病例数极低的。不止病例数低，愿意让孩子做这个手术的家长极少。
一般医生只要给家长们说清楚这个病是怎么回事，家长们听完绝对头大。
如果医生接下来说孩子不是一次手术要做几次手术，家长们的头更大。
当医生说到以上几期手术全部做完，所有手术属于姑息手术只能延长孩子的命，非根治手术不能治愈孩子的心脏病。
家长们的脑袋几乎全是摇晃的否认状态。
医生最终还需要给家长打预防针，提到这个病最坏的结果：等孩子再发生心衰，需要做心脏移植术。
家长们一方面要考虑经济问题，国内孩子的治疗费全是家长自掏腰包没能报销的。不说钱，另一方面心脏移植的供心多难等多难找，之前讲过很多遍不用多说。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2771】喊谁来
以泪洗脸的家属一大群了，实际上是心理上准备好要放弃了。
对医生来说，这样的情况造成的结果自然是几乎没有手术病例，等同于说几乎没有给医生们上手的机会。
他程昱辰医生来首度儿童医院心外科工作这几年期间，没在这里见过有医生做过一例norwood手术包括他上司在内。据说以前有做过，患儿存活率太低，恐怖的状况让后面想做这类手术的医生只能是更望而生畏了。
外科医生需要面对的这种无病例练手窘境，手术室的麻醉医生和护士没区别。
刚好到了晚上，全院一线值班的全是尽可能安排年轻人来锻炼，这些年轻人的从业经验远远比不上白班上班的高年资医务人员的。
当手术室里的麻醉医生和护士在电话里听到程医生说norwood手术时，一时间听不明白，没反应过来，太正常。这些情况只不过证实他们没经历过这类手术，毫无经验可谈。如果这个手术真要做，恐怕需要电话找资深麻醉医生回来医院，否则保驾护航不了手术的。
主刀的话，他的上司曹昭是去过国外进修过。国外这种病例是多一些。上司有没有做过这类手术，他是不清楚的。
挂上电话，程昱辰医生走回来，把情况向上级做个汇报。若要找其他麻醉医生回来，需要曹昭亲自去联系了。
耳听正正经经的程下属报告手术室的情况，曹昭站在那儿两眼望住心电监护仪屏幕上患儿在跳动的心脏数据，偶尔，一个眼神溜达到几个学生身上瞅一眼，若有所思。
让他这个神仙哥哥说，是年轻真好。几个实习中的“孩子”为热血青年期，脑子里除了救人不会想到其它事儿的。尤其那一根筋的谢同学。如果你问做不做这个手术，谢同学肯定这样回答你：家属说要救，医生势必要全力以赴。
在这点上，站在他身边的弟弟曹勇绝对是同样的想法。
“你在犹豫吗？”
他刚这样想而已，弟弟不负他所望真来这样一句。曹昭心头悠悠叹了叹，转过脸去，对着弟弟那双墨瞳眼儿里溢出一抹深意，道：“不是我犹豫，可能你要犹豫下的。”
这个二哥，明明对当下的困局很介意，表面装模作样硬撑着的。不要想他如何知道，是自小玩到大的兄弟很懂的。曹勇的面部稍显严肃，内心里估量是否需要帮喊支援。
norwood手术可能只有他父亲做过。
说来在场均是医生，不会有医生愿意眼睁睁看一条小生命在自己面前消亡的，或是明知回去会死的结局让孩子被家属带回去死。曹昭不例外，他不会说自己学生和弟弟热血有错，相反，这正是他所羡慕的想要去做的。
“你去外面和家属说。”曹昭给下属指示。
程昱辰医生带上几位学生走出去找家属谈话了。
曹昭再望下弟弟，看来弟弟尚未体会到他那句话里的意思。
这下子，打给家里的电话谁来打？
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回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2772】不折手段
与家属的交流出乎所有人意料外的顺利。
这可能需要全数归功于谢婉莹同学越来越炉火纯青的家属沟通术。
“孩子的情况是这样的。”拿笔在空白纸上快速地画上图，谢婉莹边给家属解说。
家属们围住她望着她画的，和魏大哥一样由衷赞美“画的好看”，印象分噗噗噗往上加了，对她的话能信上几分。
“我预计，这孩子未来要结婚再来个健康孩子不会有大问题。因为他这情况不似遗传病，而且他是男孩子不需要经历怀孕生子的过程。”
谢婉莹同学，你在说什么。林昊和潘世华被她的话惊了下。
程昱辰医生扶了把眼镜，再三确认有无听错。
众人没听错。谢同学的话老直白，直接解决家属心头的大事疑问。
人家一心想要男娃肯定想着传宗接代。医生对此要充分理解。
此刻她谢婉莹只是个医生，目的只有一个，竭尽全力把孩子的命留下，不惜一切手段。家属育儿的价值观她管不着的。她没有故意骗家属。只要孩子能苟活下来，有的做完几期手术活到正常寿命是有的。
除正常讲术后问题，谢婉莹给家属们再说道：“这孩子固然身体不太行，可脑瓜子很机灵。”
是个聪明的娃子，面对病魔努力把心脏维持成这样延长自己的寿命。
家属们听完她的描述对自己家的娃有了更科学的形象，心头被感动到了。
你说这心脏病孩子并不是肢体残缺，不会说外相不好看。是老百姓也知道，想要一个智商超群的孩子比起生一个健康孩子更难。
综合考虑各种利益得失，家属开始能接受医生把孩子留下来的说法。
谢婉莹看准的是这家人不会说没钱给孩子治病。
这要说到她老家的状况。以她所知，没钱的重男轻女家庭早把女娃子扔了卖了。这家人是将之前两个女娃子全正常养下来可以想见有钱的。
家属叽叽咕咕商量后在手术知情同意书上签名。
其他几个人立足旁观，乃不敢吭气。一方面是觉得谢同学这手段耍的太叫人对她另眼相看，另一方面，她的手段非常有效果。只要能说服家属留下孩子治病对孩子好，没人会说句不是的。
一行人拿着手术同意书去向曹昭交差。
现场的医生们没料到他们如此之快完成任务，一片惊诧状。
“十分钟。”伍满仲望望表。
苗田英抬头望向钟：大概是不会超过十五分钟。
与之前说的一样，这种病例家属几乎不可能被说服。能磨到家属同意没一两个钟头几乎不可能。
“你们和家属说什么？”伍满仲等一众医生好奇道，想借鉴年轻人成功的经验，他们一帮老师跟着学习下。
关于这个问题。程昱辰医生不好意思打其他人的脸。以他经验，这种话只有谢同学能说，其他人说不出口的。原因是其他人没谢同学的能力可以给家属打包票。为此，他程昱辰医生吃过一次瘪不再说了。




回到九零，她在外科大佬圈火爆了 【2773】破案了
哒哒哒，急诊科的楼梯有人跑下楼来了。
如此稀罕的手术和病人，有认真负责任的nicu医生提前下来急诊问询患儿情况。不会儿，这位医生出现在患儿抢救室门口。
伍满仲和苗田英认出这人是谁：“嗨。”
程昱辰医生道：“你好，俞医生。”
几位首儿的医生非常客气，是有听说这人是未来儿科重症监护室主任。
俞明慧客气礼貌回答他们：“你们好。伍医生，苗医生，程医生。”
瞧瞧不是他们首儿的都记住他们是谁了。同行碰面，最好是和气生财。像俞明慧这样走到哪里都能和谁打好关系的人，可以说在医院里算枚人才。几位首儿的医生内心里想。
俞明慧扫眼他们几个记起另外经常和这几位在一块的曹昭，嘴里吐出口气。幸好曹昭不在。她和曹昭自从头次碰壁后，两眼对不上两眼的。
神仙哥哥和曹师兄据说是出去打电话。
师弟师妹们喊声：“俞师姐。”
遇到熟人俞明慧高兴极了，兴冲冲走近他们说：“你们现在在急诊上班吗？不是说去科室了吗？”
“老师接到通知有急诊病例，我们跟老师回来。”
“来，莹莹，你给我讲这个病人是怎样的。”有学霸小师妹在这，俞明慧果断快速利用小师妹的优势。
谢婉莹站在保温箱边，给师姐讲要点：“左心发育不良，要做norwood手术。”
“我来急诊前去手术室时听人说了。”俞明慧道。
俞师姐这话无厘头，说的谁。
“你不知道她来首儿了吗？”俞明慧问小师妹。
碰碰俞师姐的眼神，谢婉莹记起在几天前的电话内容，啊的声惊讶：“她来了吗？”
“她不知道你今晚在急诊，你不知道她今晚被安排来首儿值班。”俞师姐哈哈笑着，拢了把她肩膀说，“去，给她打个电话。”
耳听她们两人打哑谜似的，林昊疑问重重：“你们说的谁？”
俞明慧转头望到师弟身上，想起：“你以前不是在这里实习的。”
林昊同学不好回答自己的厚脸皮。
哎呀，不小心洞穿师弟的小心思，俞明慧朗声大笑着，帮师弟解困：“没事儿。这些天有其他人被派来首儿进修，我以为你一样。”
近期有谁再被派来首儿学习了？未曾听过。
福尔摩斯潘同学认真分析目前的案情：“必定是莹莹认识且熟悉的人。罗师兄没说过儿科要再来人，国协若要再派人来首儿进修，预计是麻醉医生。是吗，莹莹？”